PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS À L’HÔPITAL LOCAL

BUTS DE LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISÉ
1. Examinez, diagnostiquez et traitez les conséquences du traumatisme qui
mettent en jeu le pronostic vital dès que le traumatisé arrive à l’hôpital.
2. Utilisez les moyens les plus simples pour stabiliser l’état du traumatisé.
3. Faites un examen complet du traumatisé pour vous assurer qu’aucune
lésion ne passe inaperçue.
4. Réévaluez le patient régulièrement pour vérifiez sa réponse au traitement.
Si l’état du patient s’aggrave, recherchez activement et méthodiquement
la cause de cette aggravation.
5. Ne commencez le traitement définitif des lésions qu’une fois le traumatisé
stable.
6. Lorsqu’il n’est pas possible de traiter le traumatisé sur place, organisez
son transfert dans de bonnes conditions de sécurité vers un autre centre
adapté aux types des lésions du bilan initial.
DÉCÈS TRAUMATIQUES
Les décès traumatiques peuvent être catégorisés en trois périodes.
Décès immédiats
Ces patients n’arrivent pas vivants à l’hôpital et meurent de lésions au-delà
de toute ressource thérapeutique, comme par exemple :
• la rupture du coeur ;
• la rupture du pédicule pulmonaire ;
• l’hémorragie cataclysmique ;
• la destruction cérébrale.
Décès précoces
Ces patients qui arrivent vivants à l’hôpital ont un besoin immédiat de
mesures de réanimation. Beaucoup de décès précoces peuvent être prévenus
par le diagnostic et le traitement rapide d’atteintes mettant en jeu le pronostic
vital comme :
• un pneumothorax ;
• un volet costal ;
• une hémorragie intra-abdominale ;
• des fractures du bassin et des os longs.
Décès tardifs
Les décès tardifs sont le résultat :
• d’infections ;
• de défaillance multiviscérale.
Une prise en charge initiale correcte permet de diminuer la mortalité précoce
et tardive, mais n’a pas d’impact sur la mortalité immédiate.

LES SIX PHASES DE LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISÉ

Le succès de la prise en charge des traumatismes sévères dépend des six
étapes suivantes :
1. tri ;
2. bilan initial de prise en charge ;
3. bilan secondaire détaillé ;
4. stabilisation ;
5. transfert ;
6. traitement définitif.

• commencez la réanimation en même temps que le bilan initial de prise
en charge ;
• ne commencez pas le bilan secondaire détaillé tant que vous n’avez pas
terminé le bilan initial de prise en charge ;
• ne débutez pas un traitement définitif tant que le bilan secondaire détaillé
n’est pas terminé.

Tri
Trier signifie catégoriser et traiter les patients par ordre de priorité qui est
déterminé par :
• le degré d’urgence médicale ;
• le personnel disponible ;
• les moyens matériels disponibles.
Les patients sont régulièrement triés par ordre de priorité :
• à l’accueil des patients en consultation ;
• lors de l’établissement des programmes opératoires ;
• à l’accueil des urgences ;
• en cas de catastrophe.
Lorsque vous recevez plusieurs traumatisés en même temps, il est
indispensable de les trier afin d’identifier les traumatisés les plus graves et
les plus urgents.

Bilan initial de prise en charge
Maintenir un patient en vie signifie assurer l’oxygénation de son cerveau.
Pour que l’oxygène arrive au cerveau, il faut dans l’ordre :
• des voies aériennes libres ;
• de l’oxygène qui arrive dans les poumons ;
• des poumons capables d’assurer les échanges gazeux ;
• du sang dans les vaisseaux ;
• un coeur en état de faire circuler le sang ;
• des vaisseaux cérébraux perméables.
Une mauvaise oxygénation du cerveau (détresse vitale) peut donc être causée
dans l’ordre par :
• une obstruction des voies aériennes (par exemple chute de la langue en
arrière chez un patient inconscient) ;
• un problème respiratoire (par exemple pneumothorax) ;
• un problème circulatoire (par exemple hypovolémie par hémorragie) ;
• un problème cérébral (par exemple oedème cérébral) ;
Par ailleurs, une hypothermie entraîne des troubles de la coagulation, source
d’hémorragie chez le traumatisé. L’association d’une acidose à l’hypothermie
et de troubles de l’hemostase aggrave le pronostic.
Des mesures très simples comme libérer les voies aériennes, donner de
l’oxygène, drainer un épanchement pleural, administrer un remplissage
vasculaire permettent de traiter efficacement le traumatisé.
Dans les pays anglophones, le moyen mnémotechnique suivant est proposé.
Il est suffisamment simple pour pouvoir être adopté partout :
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Airway (with C-spine protection)   Liberté des voies aériennes
                                                        (avec protection du rachis cervical)
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Breathing                                         Fonction respiratoire
________________________________________________________
Circulation                                       Fonction circulatoire
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Disability (neurologic evaluation)   Fonction neurologique
________________________________________________________
Exposure/Environmental control     Déshabillage et contrôle de
                                                          la température
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Même si le traumatisé présente une pathologie aiguë évidente (fracture
ouverte du fémur avec l’os faisant saillie à travers les muscles) et qu’il ne
présente apparemment aucun autre problème, sa prise en charge initiale
doit suivre le protocole ABCDE.
À chaque étape, si un problème aigu est détecté, il est traité immédiatement
avant de passer à l’étape suivante. Ainsi, si un pneumothorax suffocant
est découvert, il est traité par une exsufflation, puis un drainage, avant
d’envisager de traiter la chute de la tension artérielle par un remplissage.

Si c’est un problème latent qui est détecté, il est traité rapidement, avant
qu’il ne devienne aigu. Ainsi, tout pneumothorax post-traumatique est
drainé, parce qu’il pourrait devenir suffocant.
Si, quelque temps après la pose d’un drain thoracique pour pneumothorax
simple, le patient présente un problème d’hypotension (problème C),
il faut commencer par vérifier : A) les voies aériennes, B) l’appareil
respiratoire. Cette démarche méthodique permet éventuellement de
découvrir que le drain thoracique s’est coudé et que le pneumothorax
non drainé est devenu suffocant. La désobstruction du drain (niveau B)
règle le problème C.
L’application de ce protocole est d’autant plus indispensable que l’on est
seul, avec peu d’expérience et des moyens de monitoring et d’investigations
paracliniques limités.
Lorsque la prise en charge du traumatisé est assurée par une équipe
entraînée, sous l’autorité d’un chef d’équipe, avec tous les moyens de
monitoring et d’investigation possibles, le protocole ABCDE permet de
hiérarchiser dans le temps l’intervention de chacun.

Réanimation du traumatisé
Il est indispensable de connaître un certain nombre de gestes techniques
pour la réanimation initiale du traumatisé. La seule façon de les
apprendre est d’acquérir une expérience pratique en étant supervisé
par un praticien expérimenté (anesthésiste, médecin urgentiste ou
chirurgien d’urgence).
Les principaux gestes techniques sont :
• l’identification des détresses vitales ;
• la libération des voies aériennes et l’intubation ;
• le drainage thoracique ;
• la pose de voies veineuses ;
• le traitement du choc hypovolémique ;
• la manipulation du patient en maintenant l’axe tête-cou-tronc.

Bilan secondaire détaillé
Le bilan secondaire détaillé est un examen clinique de la tête aux pieds, avec
demande d’examens complémentaires orientés.
La finalité d’un examen paraclinique doit être d’orienter le traitement ou le
transfert vers une structure adaptée.

Stabilisation et transfert
Il ne sert à rien de transférer un traumatisé vers une autre structure si celle-ci
n’a pas les capacités humaines ou matérielles de traiter le patient. L’objectif
est de résoudre le problème et non de déplacer le problème.
La stabilisation du patient comprend :
• l’efficacité des mesures de réanimation prises au cours du bilan initial de
prise en charge et du bilan secondaire détaillé ;
• l’arrêt des hémorragies et le maintien d’une hémodynamique stable ;
• l’immobilisation des fractures ;
• un traitement antalgique efficace.
Les conditions requises pour un transfert sont :
• un bilan des lésions aussi complet et précis que vous le permettent les
conditions locales ;
• un patient suffisamment stable pour pouvoir supporter le transfert ;
• l’accord du service receveur afin d’être sûr que les lésions du patient
pourront être traitées ;
• un dossier médical complet ;
• la disponibilité d’un moyen de transport adapté ;
• une personne entraînée qui accompagne le traumatisé afin de poursuivre
le traitement au cours du transfert ;
• tout le matériel et les médicaments nécessaires ou qui pourraient être
nécessaires en cours de transport si l’état du traumatisé s’aggravait ;
• un traitement antalgique efficace pendant la durée du trajet.

Traitement définitif des lésions
Le traitement définitif des lésions doit être planifié.
Dans certains cas, une intervention chirurgicale (par exemple laparotomie
écourtée) en extrême urgence pourra s’avérer nécessaire tout de suite après
le bilan initial de prise en charge. Ce type d’intervention s’intègre dans la
réanimation initiale. Une fois l’état du patient stabilisé, il ne faut pas omettre
de faire le bilan secondaire détaillé. Le traitement définitif des lésions est fait
lorsque le patient est en état de le supporter.

Accueil et prise en charge initiale du traumatisé